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经方大家刘渡舟治肝八法及十六方证,辨治思路加案例(纯干货)

大家好,我是中医老刘

这八个治法主要是疏、利、清、活、温、和、消、补;十六个方证中大部分是刘老的自组方,或者加减方。纯临床干货,有思路有案例,值得收藏

经方大家刘渡舟治肝八法

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疏就是疏肝解郁,因为肝脏是喜条达舒畅而恶抑郁的,肝炎的时候因为湿热毒邪内侵,影响肝脏正常的疏泄功能,就会出现肝气不疏,像食欲不振、两胁不适,都是肝气不疏的反应,在整个乙肝的治疗过程当中,都不能忘记疏肝之法。疏肝的常用药物当然非柴胡莫属,另外还有生麦芽、香附等。

疏肝解郁的法则,要贯穿肝炎治疗的始终,所以乙肝病人的治疗中常用柴胡剂加减,其理也在于此。这里就说到柴胡的问题,因为有很多人认为柴胡会劫肝阴,因此对于乙肝病人还是有所?#24605;桑?#37027;怎?#32431;?#24453;这个问题呢?

大概应当这样认识:柴胡对于一些肝阴不虚的病人,它不存在劫肝阴的问题,?#28909;?#22312;用于外感的时候柴胡宜重,尤其治疗一些难退的高热,可以用到二十几克。但是在内伤病当中,要用柴胡疏肝解郁和升提的功能,这时用?#21487;?#19968;点也行,5、6克就够。

而在乙型肝炎的后期,或者是肝?#19981;?#30340;时候,有一类病人肝阴虚,表?#27835;?#33292;红苔少,甚至舌绛,这时候疏肝还是需要用柴胡,但是柴胡毕竟是一个辛味的药,对于肝阴虚的病人,的确偏燥,有劫肝阴的问题,所以此时用量要小,3、5?#24605;?#36275;够,同时还要加入一些养肝阴的药物,最好的养肝阴的药物就是白芍。

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第二个治法是利,主要是清利湿热,因为乙肝病人的全过程?#21152;?#28287;热未清,没有湿热的情况很少,或者湿重于热,或者热重于湿,或者湿热并重,或者正虚兼有湿热,因为乙肝病毒从属性上?#32431;矗?#23601;是属于湿热之邪。

湿热可以?#26377;?#20415;清利,?#37096;?#20197;通大便来通利,?#26377;?#20415;清利可以用栀子、茅根、茯苓、泽泻、滑石,通利大便的时候,也是要经常要用到栀子,还有大黄,一定要使二便保持通畅,使湿热之邪通过小便而下,瘀热之邪从大便而出。

尤其是发黄的病人,古人认为发黄与血分有关,在用大黄保持大便通畅的同时,既能活血,又能利气。在?#28193;?#20892;本草经》当中,只有两个药有推陈致新之功,一个是柴胡,另一个就是大黄,所以大黄这味药是非常好用的。

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第三是清法,就是清热解毒,乙肝病毒有热的方面,如果不用清热的方法,是祛除不了的,而疫毒之邪,即传染性的邪气,不清也是不可能解除的。清法的药,刘老经常用到凤尾草,凤尾草南方居多,有清热利湿的作用,另外还有?#21476;?#33609;、虎杖、白花蛇舌草、半枝莲等。

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第四法是活,即活血化瘀,因为到了慢性肝炎的阶段,必然要由气分到血分,到肝纤维化的时候,就会进入到络脉,病久入络,此时就需要加入血分药,用活血化瘀或者是用虫类搜剔之品。

刘老在柴胡活络汤中用的药,基本上都是他常用的血分药,例如泽兰、茜草、丹参、苏木,那么虫类搜剔之品,刘老常用的是土鳖虫,一般用6~10g,重的时候?#19981;?#29992;到虻虫。

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第五个是温法,就是温补阳气,因为在肝炎病人当中,很多病人有脾阳虚或肾阳虚的证候,尤其在后期,常出现脾阳不足、肝郁脾虚、肝热脾寒,因此温补脾阳就非常重要,常用药物如白术、干姜、益智仁。

要提一下的是,在很多情况下温通肝的阳气也非常重要,刘老常在清热解毒的药物当中加入一些温肝的药,不论是?#24471;福?#36824;是清除乙肝病毒,其效果都非常好,常用的温肝药如桂枝,用3~6g?#32431;傘?/p>

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第六个是和,到了肝炎后期的时候,正虚邪实,湿热未清,有的伤阴,有的动血,有的瘀血,病机特别复杂,虚实?#24615;櫻?#23506;热错杂,还可能夹有很多其他的病理产物。

这个时候一定不能忘记调和阴阳、调和气血的方法,?#25346;?#38451;自和,达到一个和谐的状态。

现在要建设和谐社会,我们中医也提倡和谐的机体,我们常讲阴阳平衡,其实阴阳平衡并不是最高境界,阴阳的和调才是最高境界,因为平衡有?#36864;?#24179;的平衡,也有高水平的平衡,它跟和谐是不一样的。

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第七个是消,就是消除癥瘕积聚,主要是针对肝?#19981;?#25110;脾大的病人,要用软坚散结的方法,如鳖甲、牡蛎、土鳖虫等药。

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第八个是补,就是补益正气,我刚才讲到了,乙肝病人常有免疫应答的不正常,就是正气不足,所以要补益正气,扶正的话,补气用得比较多,在乙肝的慢性阶段,常用黄芪、白术、茯苓、生晒参之类。

这时候不能够因为湿热未清就不补,就担心关门留邪,其实并非如此,在很多的疾病当中,例如即便是新感,如果有正虚的情况,加上几克人参,效果就会很好,所以如果有正气虚存在,就要适时用补。

不管是新病久病,乙肝病人更是这样,更何况乙肝病人本来就是久病的多,新病的少,所以更要扶正以提高机体的免疫能力,真正的清除病毒之法,不是用清热解毒药,而是通过机体自身的免疫功能把病毒清除出去。

还有养阴法,肝?#19981;?#21518;期的病人也经常有阴伤,常用药物有白芍、当归、枸?#20581;?#23665;萸肉等,但在补阴过程中,经常容?#33258;?#25104;转氨?#24178;?#39640;,这个不要紧,是一过性的,当机体调整到一定程度,就会再次降下来,所以不用担心,但是要有心理准备,要心里清楚,也要要告诉患者不用担心。

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注意

这八个方法,在各个不同阶段,是混合应用的,因为病情是错综复杂的,在慢性期时?#19981;?#29992;到急性期的一些方,在急性期当中有时候?#19981;?#29992;到慢性期的一些方,虽然我们把这八个法和十六个方证单独拿出来谈,但在使用的时候,是根据不同病情,结合使用的。

刘渡舟治肝十六方证

?#26053;?#35762;十六个方证,这些方大部分是刘老的自组方,或者是加减方。

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湿热伤肝

症状表?#27835;?#21475;苦,心?#24120;?#33016;胁满闷,或者胀痛,食欲不振,恶闻荤腥,神疲乏力,小便黄赤而短,脉象弦细或者濡数,舌苔白腻,或者微黄。转氨酶及胆红素升高。

由于湿热之邪侵入肝脏,肝胆有热就会出现口苦,胆热扰心就会出?#20013;姆常?#28287;热阻滞肝之气机,肝气不疏,就会出?#20013;?#32961;满闷或者疼痛,肝气不疏克伐脾土就会出现食欲不振,湿性黏腻,?#39135;?#29616;神疲乏力,湿热内阻故小便黄赤而短,脉象弦细往往是肝阴不足及肝气郁,濡数则往往提示湿热?#29616;兀?#33292;苔白腻、微黄,或者黄腻,都是湿热在肝的象征。

对于这种病人,刘老常用的方子是柴胡解毒汤,这是他自组的方子,因为湿邪在肝,所以要清热利湿,因为有肝气不疏,所以要疏肝,因为这是一种传染性的毒邪,所以又要用解毒的方法,故治疗法则是疏肝清热,利湿解毒,柴胡解毒汤的组成是:

处 方

柴胡10g 黄芩10g

茵陈30g 土茯苓12g

凤尾草30g 蚤休6g

甘草6g

这个方子主要用于急性肝炎,或者慢性肝炎急性发作,表?#27835;?#36716;氨酶?#20013;?#30340;升高,胆红素升高,有时候病人有黄疸,用这个方?#26377;?#26524;是很好的。

前些时间我曾看过一个慢性肝纤维化的病人,是一个年轻的小伙子,一直在用干扰素和核苷类的抗病毒药,本?#32431;?#21046;得不错,但是病毒发生变异,出现反跳,转氨?#24178;?#39640;到八百多,舌苔非常黄,整个人没有一点精神,于是用这个方子,大?#21152;?#20102;半个月,转氨酶就下降到了两百多,所以此方对急性期的效果非常好。

这个方子主要用柴胡疏肝解郁,又可以推陈致新,用黄芩清肝胆郁热,这两个药是方中的主药,茵陈是清热利湿、利胆退黄,是中医治疗黄疸的一个圣药,凤尾草是一味民间的草药,江南地区较多,对乙肝病毒有抑制作用,蚤休也?#32961;?#27827;车,南方用的比较多,主要是清热凉血,甘草自然是调和诸药。

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湿毒结滞

经过服柴胡解毒汤后没有效果,或效果不是很好,或者转氨?#38468;?#19981;下来,病人?#25104;?#40679;黑,或者兼见油垢之色,或者是?#21058;?#32925;炎之后体重反而增加,肩背部时时感到酸胀,舌苔白腻而厚,或苔如积粉,脉?#19968;骸?/p>

这是湿热毒邪结滞,要用清热利湿解毒的方法,所以在柴胡解毒汤的基础上加味,变为柴胡三石解毒汤,加什么药呢?加了滑石、寒水石、生石膏。

滑石是清热利尿的,“治湿不利其小便,非其治?#30149;保?#28287;热之邪结滞,如油入面,须通过利小便将其分出。

寒水石清热解毒的作用比较强,利湿作用也很强,但因其性凉,有时候对胃有一些影响。生石膏清热解毒的作用也很强。同时?#37096;?#20197;加点淡竹叶利尿,以增强清热利湿的作用。

此外如果是热重于湿的,还可以用柴胡三草解毒汤,三草就是白花蛇舌草、金钱草、?#21476;?#33609;,这也是刘老常用的清利肝胆湿热的方子。

柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤、三草柴胡解毒汤是治疗湿热结滞、湿热毒邪,以邪实为主的三个最重要的方子,有时候?#19981;?#21152;入虎杖、半枝莲等药,主要是为?#24605;?#24378;清热解毒的功效,临床时要根据湿、热偏重的不同随证化裁。

有一个张姓病人,32岁,患慢性肝炎,表?#27835;?#32961;痛,口苦,呕恶,小便黄短,舌苔滑腻,脉弦,刘老辨其为肝经湿热凝结,疏柴胡解毒汤而弗效,舌苔仍厚腻,自述肩膊酸楚,身重懒动,遂用柴胡三石解毒汤,服用几剂之后,舌苔即退去,又服三剂而肩膊之酸楚解,胃纳思食,身体轻松,?#20540;?#20043;月余,而肝功能复常,这是刘老自己记的一个病案,一个应用柴胡三石解毒汤的验案。

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湿热发黄

这种证候往往见于急性肝炎,也有的是慢性肝炎的急性发作期,主要症状是一身面目均黄,色明亮而有光泽,身热心?#24120;?#21475;苦欲呕,恶闻荤腥,神疲乏力,胁痛,不欲食,小便黄涩不利,大便难通不爽,口渴腹胀,舌苔黄腻,脉?#19968;?/p>

这样的病人不是太多见,主要是湿热结滞比?#29616;兀?#38459;遏肝胆,胆汁外泛,从而引起发黄,方用柴芩茵陈蒿汤,是两个方子的合方。取小柴胡汤的两味药,?#24202;?#32993;和黄芩,一个疏少阳之经,一个清少阳之腑。

再合茵陈蒿汤,即茵陈蒿、栀子、大黄,这是中医治疗黄疸的第一方,在?#28193;?#23506;论》中有明文记载,治疗湿热瘀阻黄疸,偏于有里实的,去黄的效果很好。

此方中?#37096;?#20197;加入凤尾草,凤尾草清利湿热的作用很强,可以治疗湿热性的痢?#30149;?#32928;炎,还有湿热性的泌尿系感染,凡是内有湿热的基本上都可以使用,其性平和,用量一定不能少,茵陈蒿和凤尾草一定?#23478;?#29992;到30g以上,用少了效果是不好的。

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湿重于热的发黄

也是发黄,但这个是湿重于热的发黄。有一些阻塞性的黄疸,是最难治的,由于毛细胆管的一些慢性炎症,引起阻塞性的黄疸,身体瘙痒,发黄,治疗比较棘手。

这种湿重于热的发黄,虽然也是有黄疸,但不像湿热发黄那么色泽鲜明,它的鲜明当中带着一些暗滞的表现,这是湿邪偏重的反?#24120;?#25110;者一身面目都黄,或者身黄不甚,但胆红素增高,身体肿胀,自觉身体发沉,?#20998;?#22914;裹,纳差,大便溏泻,腹胀,舌苔黄白相间而腻,脉濡数,按之无力。

此虽有湿热,但是湿重于热,湿邪偏重,刘老常用方是加减二金汤,组成有:

处 方

鸡内金 海金沙 厚朴

大腹皮 猪苓 白通草

射干 茵陈 柴胡

鸡内金利胆消食,海金沙利胆,厚朴温中燥湿,大腹皮、猪苓、白通草使湿?#26377;?#20415;而去,射干用以开闭,湿邪内阻,容易?#26454;?#27668;机,故用射干?#32431;?#20854;闭,茵陈用量不需要特别大,10g或15g?#32431;桑?#22914;果黄重、肝区不适则可用到30g,柴胡用量小,6g?#32431;傘?/p>

此方对于湿重于热的发黄效果很好,慢性肝?#33258;?#29992;了大量的清热解毒药以后,胆红素或转氨酶仍然降不下来,则可以改用加减二金汤,效果很好。

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加味?#23588;适?#33167;汤证

用于热重于湿的发黄。表?#27835;?#19968;身面目皆黄,黄色鲜明如橘子色,多见于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性发作期,出现身热心?#24120;?#33048;痞,呕恶,大便秘结,小便黄赤,舌红,苔根部黄腻,脉沉而数。

这些都反映了湿热内阻,热重于湿,治以宣通三焦湿热,佐以甘辛寒清热的方法,用加减?#23588;适?#33167;汤。

?#23588;?#23459;水之上源,肺气通,才能够肃降,有利湿邪的排出;因为热重于湿,所以用生石膏;栀子可以通利三焦,既能宣,又能降,可以开郁闭,既能利小便,又可通大便,其活血作用也很强,《本草纲目》就曾记载将栀子捣碎外敷可以治?#39057;?#25171;瘀伤;

黄柏也是清热解毒的;用生姜汁是在众多清热药中应用辛温之物,使整个方活动起来,也为反佐,与半?#21335;?#37197;还可和胃?#21476;唬?#21516;时也有祛湿的作用。

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湿热伤阴

湿邪与伤阴表面?#27492;?#30683;盾,其实不然,临床上常有这样的病人,既有湿邪,又有阴伤。

胆胃湿热久滞之后,少阴的阴分偏虚,症见皮肤萎黄,发热,心?#24120;?#21475;渴,胸满,口燥,但?#27867;?#20986;,齐颈而还,小便难,或吐血、衄血,或见牙龈浮肿,舌红苔前净而后腻,脉弦而细数。

在?#28193;?#23506;论》当中,有?#27867;?#20986;症状的,大致有黄疸、湿浊、结胸、热入血室、火毒发黄这么几种病,其共同的病理是有热邪和阴柔之质相合,如热入血室是邪入于血,湿热发黄是湿和热相合,结胸是水热互结。舌苔前净反映了伤阴的一面,后半腻则?#24471;?#26377;湿热未清。

方用甘露饮加减,以滋阴清热,有人往往认为滋阴的时候容易助湿,其实刘老经常讲,正之阴阳和邪之阴阳是两回事,补阴的药不会助湿,该清利就要清利,该补阴就要补阴,以附?#26377;?#24515;汤为例,大黄、黄连、黄芩三味药用开水泡,附子用开水煮,一个清心火,一个温胃阳,各司其事,并不矛盾,那么养阴和利湿也是一样的。

甘露饮中用黄芩以清热,用茵陈来清利湿热、利胆,用天冬、麦冬、白芍、生地、石斛、沙参来养阴,以枇杷叶宣?#25105;?#21033;湿,枳壳以行气,考虑到湿热?#27809;?#23481;易入血,故用丹皮入血分凉血清热,所以气分和血分要兼顾,尤其是在病?#25506;?#20037;的时候,一定要注重到这个问题。

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瘀血黄疸

多为阻塞性黄疸,类似阴黄,但其实并不是,它主要是由瘀血引起的,往往见于后期,或者是肝?#19981;?#30340;时候,症见黄疸成黧黑色,色气暗滞,面目青黑,少腹硬满,大便黑而时溏,舌尖红,苔黄腻,偏小,脉沉弦而涩。

多见于慢性纤维性肝炎,肝?#19981;?#25110;者淤胆性肝炎,这些症状很像《金匮要略》所讲的女劳疸、黑疸。

眼睛发青是肝气郁滞时间较久所导致,肝郁不疏、血气内滞,?#39135;?#29616;少腹满,肝郁脾虚则易出现大便黑而时溏。

此时不可图速效,须缓治,淤胆性肝?#23376;?#20854;是,所以要用散服,方用硝石矾石散,用火硝10g,皂矾10g,都煅一下以便粉碎,加入虎杖以清热解毒,加丹参30g,茜草15g,田三七12g,以活血祛瘀,药物共研细末,早中晚各吃一次,每天吃4g左右,?#37096;?#20197;配合汤药吃,以求缓缓收效,对于病人也要做好解释工作。

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湿热入血

湿热之邪入于血分,往往见于慢性纤维性肝炎,或者是肝?#19981;?#30340;前期,主要的症状是经常口苦,心?#24120;?#32925;脾肿大,胸胁满闷或者刺痛,肝区不适,有时候疼痛,刺痛或胀痛,固定不?#30130;?#26172;轻夜重,饮食不振,神疲乏力,或见齿龈出血,小便黄赤而短,脉象弦细而涩,舌质暗红,或有瘀斑,舌苔白腻或微黄。多有转氨酶和胆红素的升高。

胸胁满闷刺痛昼轻夜重是瘀血之征,因为夜间阴气主事,血液周流就更慢,?#25163;?#36731;夜重。小便黄赤而短是湿热不尽的反?#22330;?#25925;用清利湿热、活血通络的方法,刘老常用的方子是柴胡活络汤,此方是在柴胡解毒汤的基础上,加入一些血分药,根据血瘀程度的不同,可以选择当归、白芍、土鳖虫、茜草等。

土鳖虫是虫类搜剔之品,可以入血分活血,价格不贵,药性较为平和,用当归以养血活血,白芍养肝阴、补肝血,茜草凉血活血。疼痛时可以加元胡,如果血瘀比?#29616;兀?#21487;以加泽兰、丹参,海螵蛸可用于软坚散结。

红花是一味活血化瘀的常用药,刘老用得也比较多,但是有研究发现红花有一定的肝脏毒性,所以我们现在不太常用红花,而以桃仁代替。

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肝血瘀滞,肝脾不和

主要的症状表现是面色青黑不华,右胁作痛如针刺,尤以夜晚为甚,腹胀,体倦乏力,肝脾肿大,脉弦而涩,舌质偏绛,边有瘀斑,苔白。此证最重要的特点是有肝脾不和,有脾虚,有肝瘀,还有湿热未清。

对于这种病人,刘老最常用的方是加味柴胡桂枝汤,柴胡桂枝汤也是?#28193;?#23506;论》中的一个名方。大家都知道?#28193;?#23506;论》当中加减法最多的小柴胡汤和桂枝汤,?#24471;?#24352;仲景很重视这两个方子,而他自己又将这两个方子合作柴胡桂枝汤使用。

柴胡桂枝汤既可以调和肝胆,又可以调和脾胃,既可以调和营卫,又可以调理气血,在临床上用处非常广,刘老对柴胡桂枝汤的应用积累了很多经验,用以治疗经前期综合征、更年期综合征属肝脾不和的,治疗?#29616;?#30340;失眠障碍,效果都很好;

在治疗肝胆脾胃不和的时候,刘老也常用柴胡桂枝汤原方,不予加减,而加味柴胡桂枝汤是在原方的基础上,加入了鳖甲、牡蛎、红花、茜草等药,鳖甲和牡蛎主要针对肝血瘀滞,红花和茜草主要用以活血、凉血、行瘀,用以治疗肝血瘀滞、肝脾不和之证,疗效很好。

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水瘀互结

此证往往出现于肝?#19981;顾?#30340;时候,症状表?#27835;?#38754;色黧黑,腹部青筋暴起,四肢反瘦,小便发黄而不利,舌质紫?#25285;?#33033;沉弦。这种病人往往白蛋白减少,?#34427;鞍自?#39640;。轻度的时候可以用消胀除湿汤,以消满除湿、活血逐水。

大家要充分理解血与水的关?#25285;?#34880;水同源而互化,瘀血越重,水就越容易出来,破瘀和行水两者之间要有所兼顾。方中用郁金活血利气,郁金是气中的血药,既可以行气又可以活血,对于肝纤维化时期的肝区疼痛,效果非常好。

治?#39057;?#22218;炎的疼痛效果也特别好,在治?#39057;?#22218;炎的时候,止痛效果比元胡、川楝要好一些,但是用量要大,至少15g以上,甚至要用到30g,才能起到很好的止痛效果。用?#31455;?#20197;利水消肿,用?#23588;?#20581;脾利湿,用蜣螂活血利水,路路通通经活络,?#25239;下?#20837;络活血去湿,佛手、香橼皮、茯苓皮、冬瓜皮,都是利水之药,用枳壳行气,紫菀开提肺气,启水之上源,为提壶揭?#20405;?#27861;。

这个方子虽很?#38477;?#20294;用于治疗肝?#19981;顾?#25928;果很好,但是起效慢,是使?#39038;?#32531;缓消除,其中蜣螂和郁金是方中最重要的药。

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阳虚血瘀水停

我们刚才说的那个方子是用于一般的血瘀水停,但是还有阳虚气滞、血瘀水停的,肝?#19981;?#22823;致可以?#27835;?#38452;虚和阳虚两型,当然还可以继续细?#27835;?#24456;多类型,阴虚的病情进展非常快,如果没有及时很好的治疗,很快就会发展为?#39038;?#20986;血、肝昏迷,寿命很短,而阳虚的病人则愈后比较好,存活时间比较长,治疗起来也相对容易一些,这个大家要有所认识。

那么阳虚的血瘀水停主要表?#27835;?#33145;胀满,按之不坚,胸部满闷,面色晦滞,畏寒肢冷,下肢浮肿,?#39038;?#33292;质紫淡,有齿痕,苔薄白,脉弦细,甚至有的呕血。

治以温阳活血利水之法,用桂枝去芍药加麻黄?#24863;?#38468;子汤,这个方子是《金匮要略》中的方子,用桂枝12g,麻黄10g,生姜12g,甘草6g,大枣6枚,?#24863;?g,附子10g,丹参30g,郁李仁30g,丹参和郁李仁是后加的。

桂枝去芍药加麻黄?#24863;?#38468;子汤在《金匮要略》中的原文是:“气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”

陈修?#25226;?#27492;方略略露出鼓胀的机倪,虽然方中除了麻黄有一些宣肺平喘利尿的作用,并没有其他专门利水的药,但是这个方利水作用却非常强,尤其治疗阳虚的病人,效果很好。其主要是通过温阳的方法来利水,陈修?#20843;担骸?#22823;气一转,结气乃散?#20445;?#22312;肝?#19981;顾?#21644;肾衰?#39038;?#20013;,都是可以用到的。

加入丹参主要是针对肝?#19981;?#37057;李?#26102;?#36523;可以通便,?#37096;?#20197;下水。

此处借一则刘老验案?#24471;鰨?#19968;个43岁患者,胁痛三年,腹鼓胀,经检查诊断为肝?#19981;顾?#23649;用利水逐水法不效,腹大如鼓,短气喘?#20445;?#32928;鸣漉漉,肢冷,便溏,小便清长,舌苔薄白,?#23454;?#26377;齿痕,脉沉细,诊为阳虚气滞、血瘀水停;

拟以桂枝去芍药加麻黄附子?#24863;?#27748;加味,用桂枝、麻黄、生姜、甘草、大枣、?#24863;痢?#38468;子,又加?#35828;?#21442;、白术和三棱,服药三十多剂,?#39038;?#28040;退,诸症减轻,后以丸法善后。因此对于肝硬变的病人,只要调理得当,是可以长期存活的。

—12—

阳虚内热、血瘀水停

此证往往表?#27835;?#33145;大胀满,手足心热,或者长期低热不退,面色萎黄,消瘦乏力,两颧泛红,口干,口苦,齿衄,鼻衄,小便黄短,大便溏,或大便解而不畅,纳差,胸部可见蜘蛛痣,舌质红少津,脉弦细而数。

可以用养阴活血利水汤,方用生地、生首乌、玉竹以滋补肝肾之阴,以赤芍、丹皮活血凉血,用龙胆草清利肝胆湿热,鸡内金软坚散结,茅根以利水。这个方中也较少用利水药,仅白茅根和赤芍有利水作用,在?#28193;?#20892;本草经》和《名医别录》当中,?#25216;?#36733;芍药可以利?#34690;?#22823;小肠。

这里举一个刘老的病例,是一个血吸虫病肝?#19981;?#30340;病人,45岁,患血吸虫病肝?#19981;?#22810;年,近两个月腹渐胀大,腹皮绷急而光亮,腹形如箕,欲便不得,纳差,时泛恶,齿龈出血,体酸,口干口苦而黏,舌质红绛,苔腻。

诊断为阴虚血瘀成癥、水血互结,拟养阴活血利水汤,组成为:

处 方

生地45g ?#38382;?#20044;20g

玉竹15g 赤芍12g

丹皮10g 丹参30g

鸡内金6g 白茅根30g

益母草15g 郁李仁10g

益母草本身也有活血利水的作用,郁李仁可以通便利尿,患者服6剂而?#39038;?#26126;显消退,腹胀减轻,加减服到30剂,舌仍然绛,但苔已薄,诸症也见好转,后改汤为丸,巩固三个月,渐趋平?#21462;?/p>

—13—

阴虚内热、气血凝结

此证用柴胡鳖甲汤,这是刘老常用的方子,治疗阴虚内热、气血凝滞的肝?#19981;?#25110;慢性肝炎,症状多见有肝脾肿大疼痛,夜晚尤为明显,腹胀,口?#21490;?#24178;,面黑,或五心烦热,或低热不退,舌红少苔,边有瘀斑,脉弦而细。

病机为湿热久?#21487;?#38452;,气滞血瘀入络,导致肝脾肿大,方中沙参、麦冬、生地、白芍以养肝阴、补肝血,鳖甲、牡蛎软坚散结,丹皮、白芍、土鳖虫、红花、茜草以活血凉血,柴胡用6g,因为其有阴虚。

我曾以此方进行动物实验,确有抑制肝纤维化的作用,同时发现肝纤维化是可以逆转的,服药时间长的话,肝脏中?#19978;?#32500;细胞会减少,纤维可以崩解。

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湿热伤肝,血瘀成癓

此证常出现在肝?#19981;?#21518;期,需要用丸剂治疗,症状表?#27835;?#32961;下痞块,坚硬不?#30130;?#32961;肋胀痛,腹胀,纳差,四肢浮肿,低蛋白血症,小便短赤,便溏,舌淡?#25285;?#33492;白腻,脉弦或濡数。

治以?#37327;?#33510;降,佐以活血消癥,用加味痞气丸,组成为:

处 方

川厚朴 黄连 干姜

茵陈 茯苓 猪苓

泽泻 党参 苍术

丹参 砂仁 黄芪

三棱 苍术 鳖甲

青矾 卷柏 青陈皮

神曲

共同?#24515;?#20570;?#20260;?#20024;,每日早中晚各服9g,方中用党参、黄芪、茯苓、白术、苍术以健脾燥湿,用茵陈、茯苓以泽泻利水,用黄连、干姜?#37327;?#33510;降,用青陈皮、砂仁、厚朴、神曲以理气导滞,用鳖甲入络搜邪,青矾以燥湿,用卷柏和丹参凉血化瘀,三棱、莪术消积化瘀;

此方药性平和,?#37327;?#33510;降,能够助脾?#24178;?#38477;,调和寒热,对于肝?#19981;?#30340;病人,可以用此丸剂常服,慢慢收效。

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寒热错杂伤肝,瘀血成癓

症状表?#27835;?#24038;胁下的板滞,纳食不舒,食后腹胀,苔白腻,舌?#23454;?#33033;濡或涩。方用鳖甲煎丸,是出自于《金匮要略》,做成蜜丸服用,这个证的特点是有寒热错杂之邪,有瘀血,与前述加味痞气丸在证候上略有不同,但都是丸剂,皆图缓效。

最后一个是肝热脾寒,即肝胆当中有热,脾胃当中有寒,其最主要的症状是腹胀,以晚饭后最为?#29616;兀?#21516;时常见有口苦,心?#24120;?#32961;痛连及背后,有时手指发麻,口渴,小便不利,大便不?#23578;危?#20559;溏,每日2~3次,舌苔或黄。

其中最重要的症状就是腹胀满,尤以下午为甚,最多见的就是晚饭后腹胀。此证上有热下有寒,若清上热,则脾胃不能承受,温下寒,则又助肝胆之热。

方用柴胡桂枝干姜汤,此方是治疗少阳病兼三焦气化不利的,而刘老认为,此方治疗少阳兼太阴脾虚之证最为合适。

此方不仅对于慢性肝炎,而且对慢性胃肠炎、溃疡性结肠炎,都可以用这个方子,只要抓住食后腹胀,下午为重,大便溏泻的特点,就可以放胆使用,效果很好。方中用柴胡、黄芩来疏利肝胆,清少阳之热,用炙甘草、桂枝、干姜三味药温补脾阳,用花粉生津止渴,牡蛎用以软坚散结。

事实上这也是小柴胡汤的一个加减法,小柴胡汤证,在胁下痞硬的时候,去大枣加牡蛎。我在临床上也经常使用这个方子,对于肝热脾寒证,可以说是效如桴鼓。

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